Критерии смерти в медицине

На протяжении всей человеческой истории врачи, ученые, философы и богословы пытались понять естественные процессы, связанные со смертью и умиранием: почему человек умирает? Как отличить настоящую смерть от её пограничных состояний? В какой момент человека можно считать объективно мертвым? Развитие науки и медицины в XX веке позволило выделить обоснованный и практически доступный критерий, применяемый сегодня для констатации смерти – смерть человека наступает в тот момент, когда умирает его головной мозг.

Поиск критерия определения смерти

Традиционно смертью называлась необратимая остановка работы органов кровообращения и дыхательной системы. Сердцебиение и дыхание являются теми процессами, которые легко обнаружить даже невооруженным взглядом, и долгое время ученые и священники прошлого считали их материальными проявлениями человеческой души. Когда человек «испускал дух», она вместе с последним выдохом, покидала его тело и отправлялась в иной, вечный, мир. Хотя существование субстанции души было опровергнуто научным сообществом, кардио-пульмонологический критерий вплоть до 60-х гг. прошлого века оставался единственным критерием определения смерти.

Всплеск интереса к биологии смерти произошел в XVIII веке. Опасаясь быть похороненными заживо, люди того времени заказывали гробы, оснащенные сигнальными системами, которые бы позволили в случае «ложной тревоги» подать узнику знак кладбищенским сторожам или прохожим. Дыхательные трубки, флажки, системы колокольчиков и переговорные устройства – хотя случаи ошибочного погребения случались нечасто, за несколько веков было изобретено множество способов спасения «ошибочных» покойников. В ответ на панические настроения ученые стали искать способы предотвратить чрезвычайные ситуации еще до их возникновения. Французские врачи XIX века, например, перед признанием факта смерти туго перевязывали умирающему палец: если его цвет менялся, сердце продолжало работать, а значит человек был жив.

В середине 50-х гг. прошлого столетия развитие медицины и биомедицинской инженерии позволило создать первые аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и искусственного кровообращения (АИК), которые поддерживали жизнь в умирающем даже после отказа органов жизнедеятельности. Эти изобретения наглядно продемонстрировали ограниченность принятых критериев и потребовали формулирования новых принципов определения смерти.

Новая концепция констатации смерти была впервые сформулирована учеными-медиками Гарвардского университета (США) в 1968 году. На основании проведенных исследований и накопленного практического опыта в реаниматологии и трансплантологии, специальной комиссией был разработан список критериев смерти, которые получили название «гарвардские критерии». В их основе лежали не прекращение дыхания и сердцебиения, а смерть мозга – единственного органа жизнедеятельности организма, который до сих пор невозможно заменить с помощью донорской пересадки.

В том же году этот стандарт был утвержден Всемирной медицинской ассоциацией в Сиднейской декларации относительно констатации факта смерти. В 1981 году критерий «полной мозговой смерти» был принят в США, а в 1992 – в России. Федеральный закон от 22.12.1992 N 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека» установил следующее определение момента смерти человека:

1. Момент смерти его мозга или биологической смерти (необратимой гибели человека).

2. Полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, зарегистрированном при работающем сердце и искусственной вентиляции легких.

Основные определения смерти мозга

Несмотря на то, что между смертью мозга и гибелью человека и был установлен знак равенства, вопрос о том, что именно считать «смертью мозга», до сих пор остается открытым. На сегодняшний день существует три основных определения этого понятия:

1. Тотальная гибель головного мозга как такового, включая его ствол. При этом фиксируется, так называемая, запредельная кома, прекращение самостоятельного дыхания и исчезновением всех рефлексов.

2. Гибель ствола головного мозга. В этом состоянии машины ещё могут регистрировать признаки жизнедеятельности его полушарий.

3. Утрата высших мозговых функций, ответственных за сознание, мышление и пр. психических явлений, которые определяют человека как личность.

Смерть как философская проблема

Хотя медицинское сообщество, в целом, достигло соглашения о том, что считать фактом смерти, ожесточенные споры вокруг определения однозначной границы между еще живым и уже мертвым человеком не утихают до сих пор. Технические средства поддержания жизнедеятельности позволяют врачам спасать жизни пациентам в критическом состоянии, но иногда они лишь продлевают процесс умирания. Эти средства могут на протяжении многих лет поддерживать основные функции жизнедеятельности, обеспечивать человека необходимыми питательными веществами и элементами, но смерть высшего мозга означает необратимую, на данный момент, потерю им сознания, личности и индивидуальности.

Однозначного решения этой дилеммы пока не существует, а потому во многих странах вопрос определения статуса пациентов, находящихся в вегетативном состоянии, никак не регулируется. Продолжать ли поддержание функций жизнедеятельности или нет, решает его законный опекун – как правило ближайший родственник, – если умирающий не указал этого ранее в письменном волеизъявлении. Но пока пациент находится на жизнеподдерживающем лечении, он находится в некой юридической зоне неопределенности.

Примером такой ситуации может послужить смерть Ясира Арафата, лидера Палестинской автономии, растянувшаяся более чем на неделю. В конце октября Арафат поступил в парижский военный госпиталь, а 3-го ноября врачи констатировали у него вегетативное состояние. В ходе 8-дневных переговоров между лидерами государства Палестина и родственниками умирающего была заключена договоренность об отключении жизнеподдерживающей аппаратуры, которое произошло 11 ноября. Таким образом смерть стала не просто гибелью мозга, но политическим компромиссом. Каковы будут последствия этого вмешательства в вопросы, традиционно являющиеся сферой ответственности медиков, пока неясно.